공무원 단체보험 3. 의료비 보장 보험(실손보상보험) 가입 금액과 보장내용 - 비급여부분

지난 시간에는 공무원 맞춤형복지포인트로 가입할 수 있는

실손보상보험에 해당하는 의료비보장보험 중 급여부분에 대해 알아보았는데요, 

2024.11.23 - [분류 전체보기] - 공무원 단체보험 2. 의료비 보장 보험(실손보상보험) 가입 금액과 보장내용 - 급여부분

공무원 단체보험 2. 의료비 보장 보험(실손보상보험) 가입 금액과 보장내용 - 급여부분

 

이번에는 비급여 부분에 대한 의료비 보장은 어떻게 되는지 살펴보겠습니다. 

 

1. 가입 금액 및 보장 내용(요약)

1) 가입금액

가입금액은 3천만원으로 통원 1회당 15만까지, 총 100회 한도가 가능합니다. 

 

2) 보장범위 및 내용

- 피보험자가 상해 또는 질병(임신, 출산 포함)으로 의료기관에 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) 또는 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)하여 비급여치료를 받은 경우 가입금액 한도 내에서 보장(3대 비급여 제외)

- 한방, 치과 입원 시 비급여 본인부담금 보상(CT, MRI, 초음파검사료 등 포함)

- 기왕증자 보장(현증자는 감독관청 기준에 따름)

- 입·통원치료 중 보험기간이 만료 또는 퇴직이 될 경우 그 계속 중인 입·통원치료에 대하여 보험기간 종료일로부터 180일 이내로 보상(통원 90회 한도)

- 타 제도 및 보험에 의한 보상과 중복될 경우 비례보상

- 입원의 경우, ‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외)’ (본인이 실제로 부담한 금액)의 70%에 해당하는 금액

-상급병실료 차액은 비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출

- 통원의 경우, 통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외)’ (본인이 실제로 부담한 금액)에서 아래 표의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회 한도)

 

3) 통원항목별 공제 금액

항 목	공제금액
「국민건강보험법」 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보건소･보건의료원･보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제)	3만원과 보장대상 의료비의 30% 中 큰 금액

 

4) 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우

1.의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 위 <표2>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 보험가입금액 한도 내에서 보상
2.법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 보상금액에 따라 계산한 금액을 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 보상금액(공제금액 적용)에 따라 계산한 금액을 연간 보험가입금액의 한도 내 에서 보상

 

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2. 유의사항(지급 제한되는 항목)

아래 내용에 해당되는 사항은 보험으로 보장되지 않는 항목입니다.

단체보험 약관에 따라 지급 제한되는 사항에 차이가 있을 수 있으므로 

세부 내역은 해당 기관의 약관을 참고하시기 바랍니다. 

 

1) 급여 의료비 보장의 면책사항

 

2) 한국표준질병사인분류에 따른 다음의 비급여 의료비

•  정신 및 행동장애(F04∼F99)
• 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)
• 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)
• 비만(E66)
• 요실금(N39.3, N39.4, R32)
• 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)

3) 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

• 단순한 피로 또는 권태
• 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
• 발기부전(impotence)ㆍ불감증
• 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상)
• 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
• 검열반 등 안과질환
• 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

4) 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

• 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(단, 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료
• 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
• 치과교정
• 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정술
• 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술
• 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봄)
• 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료
• 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
• 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

5) 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우

• 본인의 희망에 의한 건강검진  ※단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상
• 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
• 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

6) 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비

• 친자확인을 위한 진단
• 불임검사, 불임수술, 불임복원술
• 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함)
• 인공유산에 든 비용  ※단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병으로 임신상태를 유지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외
• 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

7) 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) 치과치료

(단, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상)

• 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 교정, 의치 및 임플란트 비용, 치아미백 등 심미적 시술로 인한 비용

8) 한방치료

(단, 의료법에 따른 한의사를 제외한 의사의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상)

• 수기요법, 전자요법, 온열요법, 향기요법, 목욕요법 등 일체의 한방물리요법
• 한방의료비 중 질병 치료 이외의 목적으로 시술한 침술이나 단순한 건강검진을 위한 투약 및 첩약

 

9) 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용

• 단, 약관상 보상하는 상해 및 질병을 치료함에 있어 다음 각 항목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상
• ▷약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우
• ▷요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우
• ▷요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우
• ▷상기 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제 중 어느 하나라도 상기 약제에 해당하지 않는 경우 제외)

10) 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용

 

11)  의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체비용.

※단. 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우는 보상

 

12) 진료와 무관한 각종비용, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

 

13) 자동차보험(공제를 포함)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비.

※ 단, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 보상

 

14) 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

 

15) 응급의료에 관한 법률 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 의료법 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

 

16) 양수검사, 기형아검사